Pflegeversicherung

Am 1. April 1995 ist das Pflegeversicherungsgesetz (PflegeVG) in Kraft getreten. Die Pflegeversicherung ist die 5. eigenständige Säule in unserem Sozial-Versicherungssystem. Rund 80 Mio. Bundesbürger haben einen Versicherungsschutz bei Pflegebedürftigkeit, von denen über 2,38 Mio.* Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten. Das PflegeVG bestimmt, dass jeder dort pflegeversichert wird bzw. ist, wo sein Krankenversicherungsschutz besteht. Das gilt sowohl für die Versicherten dergesetzlichen Krankenkassen als auch für diejenigen, die in einer privaten Krankenversicherung versichert sind. Die Pflegeversicherung ist keine Vollversicherung, sondern eine Teilversicherung mit Eigen- beteiligung des Pflegebedürftigen. Nach 13 Jahren wurde die Pflegeversicherung in 2008 zum ersten Mal reformiert und finanziell ausgebaut. In erster Linie im ambulanten Bereich wurden in allen Pflegestufen die Auszahlungen angehoben, wobei die letzte Erhöhung dieser Reform in 2012 erfolgt.
*Quelle: Statistisches Bundesamt, Stand: 2011


Der Grundsatz der Pflegeversicherung
Die häusliche Pflege hat Vorrang vor der vollstationären Pflege. Einerseits wird dadurch den pflegebedürftigen Personen ermöglicht, lange in der vertrauten häuslichen Umgebung zu bleiben. Sie können ihren Lebensraum und die Eigenständigkeit selbst bestimmen und mitgestalten. Andererseits sollen die Leistungen der Pflegeversicherung dazu dienen, die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn zu unterstützen. Ein wichtiges gesundheitspolitisches Ziel des PflegeVG kommt im Grundsatz »Rehabilitation vor Pflege« zum Ausdruck. Dabei steht die zuwendungsorientierte Pflege als aktivierende/rehabilitative Pflege im Mittelpunkt. Sie soll dem Pflege-bedürftigen helfen, trotz seines Hilfebedarfes eine möglichst weitgehende Selbst-ständigkeit im täglichen Leben zu fördern, zu erhalten und wiederherzustellen.

Voraussetzungen für Leistungen aus dem PflegeVG sind:

  • die Erfüllung der Vorversicherungszeit
  • das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit
  • die Antragstellung
  • die Zuordnung in eine der drei Pflegestufen

Vorversicherungszeit
Seit dem 1. Juli 2008 erhalten Versicherte Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung, wenn Sie in den letzten 10 Jahren insgesamt 2 Jahre versichert waren. Wichtig: Die geforderten 2 Versicherungsjahre müssen durch Mitgliederbescheinigungen nachgewiesen werden. Für versicherte Kinder gilt die Vorversicherungszeit als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt.

Pflegebedürftigkeit
Pflegebedürftig sind nach dem PflegeVG Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Krankheiten oder Behinderungen sind:

  1. Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat;
  2. Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane;
  3. Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.

Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens

Verrichtungen der täglichen Pflege

Die Hilfe besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme von Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in der Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen.

Bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit und der Zuordnung in eine der 3 Pflegestufen gilt nicht die Schwere der Erkrankung , sondern allein die Art, Häufigkeit und Dauer der täglich benötigten Hilfe. Als Gesamtzeitaufwand werden die Zeiten berechnet, die pflegende Angehörige oder andere nicht professionelle Pflegepersonen für die Leistungen bei der Grundpflege, der hauswirtschaftlichen Versorgung und bei pflegeunterstützenden Tätigkeiten tatsächlich benötigen. Dabei kann der zeitliche Aufwand von Tag zu Tag schwanken. Verbindlich ist der mittlere Zeitaufwand , das heißt: der wöchentliche Tagesdurchschnitt.

Deshalb ist es wichtig, in einem Pflegetagebuch über einen Zeitraum von mindestens 14 Tagen alle pflegerischen Tätigkeiten sowie die der hauswirtschaftlichen Versorgung festzuhalten und die dafür benötigten Zeiten korrekt –tags und auch nachts–zu ermitteln und aufzuschreiben. Dabei leisten auch die kleinen Zeiteinheiten für das Gesamtergebnis entscheidende Beiträge.

Antragstellung
Seit 1995 haben pflegebedürftige Personen die Möglichkeit, einen Antrag auf Pflegebedürftigkeit bei Ihrer Pflegekasse zu stellen. Eine ärztliche Bescheinigung ist dafür nicht notwendig. Es genügt eine kurze formlose Mitteilung, in der möglichst schon mitgeteilt werden sollte, ob der Betroffene das Pflegegeld oder die Pflegesachleistung beantragen möchte. Ihr Fachgeschäft ist gern bei der Antragstellung hilfreich. Von den gesetzlichen Pflegekassen wird dieser Antrag an den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) weitergeleitet. Privatversicherte stellen einen Antrag bei ihrem privaten Versicherungsunternehmen, die Begutachtung erfolgt dort durch »MEDICPROOF«.

Die zentrale Aufgabe bei der Organisationen ist die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu den Pflegestufen I bis III. Dies geschieht in der Regel im Rahmen eines angekündigten Hausbesuches eines Gutachters (Pflegefachkraft oder Arzt).

Das Ergebnis der Prüfung wird durch der Pflegekasse in einem Gutachten mitgeteilt. Der Versicherte erhält von der Pflegekasse über das Vorliegen der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung der Pflegestufe eine schriftliche Mitteilung. Die Pflegestufe bestimmt die Höhe der Leistungen, die der Pflegebedürftige erhält. Der Pflegebedürftige entscheidet nun für einen Zeitraum von 6 Monaten den Umfang seiner Hilfeleistungen. Auch hat er jetzt ein Recht auf Pflegehilfsmittel. Diese kann er ohne ärztliche Verordnung bei seiner Pflegekasse beantragen.

Leistungen der Pflegeversicherung (lt. Sozialgesetzbuch, SGBXI)

  1. Pflegesachleistung
  2. Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen
  3. Kombination von Geldleistung und Sachleistung
  4. Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson
  5. Pflegehilfsmittel und technische Hilfen
  6. Tagespflege und Nachtpflege
  7. Kurzzeitpflege
  8. Vollstationäre Pflege
  9. Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen
  10. Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen
  11. Zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit
  12. Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen
  13. Zusätzliche Betreuungsleistungen
  14. Leistungen des Persönlichen Budgets nach § 17 Abs. 2 bis 4 des Neunten Buches

 

(Text mit freundlicher Unterstützung von RUSSKA)